DESARROLLO DE
LA PRÁCTICA Y EDUCACIÓN MÉDICAS
EN AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE:
EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN DE
INSTITUCIONES Y
CERTIFICACIÓN / RECERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
| Dr. Jorge Luiz do Amaral | Brasil comissâo Interinstitucional Nacionalde Avaliaçao do Ensino Médico.(CINAEM) |
| Dr. Alberto Estevéz De Vidts | Chile. Escuela de Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. |
| Soc. Diego Giraldo Samper. | Colombia Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME). |
| Dr. Enrique Aguirre Huacuja | México. Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, A.C. (AMFEM). |
| Dra. Reina Roa Rodríguez | Panamá. Planificación de Recursos humanos. Ministerio de Salud. |
| Dr. Luis Ruiz | O.P.S - Programa de Desarrollo de Recursos Humanos. |
| Apoyaron parcialmente esta tarea: | |
| Dr. José Eduardo San Esteban | México. Dirección General de Enseñanza en Salud. Secretaría de Salud. |
| Dra. Marcela González de Cossio | México. Dirección General de Enseñanza en Salud. Secretaría de Salud. |
INDICE
II. EVALUACIÓN Y ACREDITACIÓN INSTITUCIONAL
A INTRODUCCIÓN
B EVALUACIÓN INSTITUCIONAL
C EVALUACIÓN INSTITUCIONAL Y ACREDITACIÓNIII. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
A. INTRODUCCIÓN
B. PROCESO DE CERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
C. PROCESO DE RECERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
Los detalles y enfoques del cuidado de la salud del público están
siendo analizados y actualizados con mayor énfasis en años recientes, en un renovado
intento de mejorar el acceso y calidad de los servicios que reciben las poblaciones del
Continente. Los objetivos y líneas de acción, declarados en los procesos nacionales en
reforma del sector salud, son clara expresión de lo anterior. En la determinación
múltiple de esta situación juegan un papel los cambios contemporáneos en la
financiación, gestión, espectro de la oferta y la demanda, y la libre elección social
de la atención médica, los cuales están produciendo transformaciones en la práctica
profesional correspondiente. Tiene también incidencia la calidad de la formación y
actualización de los profesionales médicos, la que parece haberse agravado por la
tendencia creciente en la apertura de un gran número de facultades y escuelas de
medicina, sobre todo privadas, que no necesariamente cuentan con las condiciones para una
formación de calidad que responda a las necesidades de salud del país.
A mediados de la presente década se percibe claramente en la región una mayor
preocupación de instituciones y programas, así como de profesionales, en una perspectiva
de búsqueda de calidad. El falso dilema entre los procesos de gestión de calidad y los
de acreditación parece haber sido superado, así como la resistencia a los procesos de
actualización con dirección e intención definidas o de evaluación o validación del
desempeño profesional. El grado de desarrollo y los espacios para este tipo de procesos
varían de país a país, dependiendo en lo fundamental del número y participación de
los diversos actores involucrados, por un lado, así como de la normativa constitucional o
legal existente, por el otro.
Con el propósito de contribuir a mejorar la equidad y calidad de la respuesta social en
salud, la Organización Panamericana de la Salud ha comenzado a promover recientemente una
propuesta de desarrollo de la práctica y la educación médicas. Esta se orienta a la
práctica médica, promueve intervenciones en las interfaces entre práctica y educación,
se basa en un concepto de educación médica como un contínuum, plantea la
participación paritaria de la academia, los servicios, los gremios o entidades
representativas de los profesionales de salud, pretende conciliar la cooperación
internacional, y busca el soporte político a las proposiciones técnicas. La evaluación
y acreditación de instituciones y la certificación y recertificación de profesionales
se cuentan entre las interfaces a considerar.
Por la razón anterior y tomando en cuenta la diversidad nacional, se considera necesario
avanzar en la identificación de principios comunes o de opciones de estrategias posibles
para dichos procesos que puedan ser puestos a consideración en los diferentes países y
adecuados a su marco político, jurídico y socio-económico, entre ortos, si ese fuera el
caso. El presente documento asume una posición sobre el particular con base en el
conocimiento y la experiencia existentes. Se espera que esta primera aproximación reciba
el beneficio del análisis la crítica y el aporte de diversos foros e instancias
nacionales, sub-regionales y regionales, para que de este modo alcance la dimensión
buscada.
La idea de que las universidades deberían autoregularse, es decir,
evaluar su propio quehacer en forma individual, e incluso colectivamente, con el objetivo
de mejorar sus programas, es una vieja idea. Era el estilo de las universidades
medioevales que cedió el pasó a la ación reguladora del Estado, a medida de que los
maestros necesitaron remuneraciones y las universidades requirieron mecanismos más
estables de apoyo financiero. Con algunas excepciones notables, las universidades del
mundo occidental se sometieron al control estatal durante el período que se extiende
entre el fin del medioevo y el último cuarto del siglo XX.
En la mayoría de los países desarrollados y en algunos de los que están en vías de
desarrollo, esa larga tradición está cambiando. Impulsados por problemas económicos y
obedeciendo a una preocupación generalizada por l necesidad de rendir cuentas acerca de
la calidad y la eficiencia de los servicios asó como por la descentralización, muchos
gobiernos esperan que las universidades desarrollen sus propios sistemas de evaluación.
En el caso de aquellas universidades o sistemas institucionales que no se encuentran sobre
una influencia directa del Estado, los sistemas de autoevaluación pueden obedecer, entre
otros, al interés genuino en su propio desarrollo o al interés de evitar el control
público, entre otros.
Todas las organizaciones y profesiones que funcionan bien, que son eficaces y eficientes,
tienen la capacidad de regular su comportamiento. Los profesionales independientes y los
pertenecientes a organizaciones tienen maneras formales e informales de evaluar sus
procesos para verificar si funcionan bien o producen los resultados esperados. Dichas
evaluaciones y los juicios que de ellas se derivan pueden basarse en mediciones o datos
concretos o pueden basarse en opiniones de clientes o de profesionales o en ambas.
Por la misma razón las organizaciones según su entorno, su papel en la sociedad, su
propósito o propiedad y, en cierta medida, sus estructuras y procesos principales, deben
formular y usar métodos de regulación más formalizados y que contemplan la
colaboración y la participación amplia de las comunidades académicas y científicas.
Las universidades y otras instituciones de educación superior no son una excepción, si
bien ello representa una tarea difícil y de gran magnitud debido a la naturaleza de sus
afines, a su papel en la sociedad a sus intrincadas estructuras y procesos y ala índole
de su fuerza de trabajo profesional.
La implementación de procesos permanentes y participativos de evaluación, entendida
ésta como la comparación de algo con un modelo o patrón de referencia, requiere de la
existencia de una cultura compatible. La cultura de evaluación implica que una
institución asuma la responsabilidad de incorporar el cambio institucional. Requiere
referir a la política educativa y de salud, los elementos que se deben o desean cambiar,
y reconocer social e institucionalmente a los individuos en función del papel que deben
jugar. En la formación de una cultura alrededor de la capacidad de la institución de
comprometerse social, cultural y políticamente se debe fomentar la capacidad de
autocrítica mediante procesos de autoevaluación no se agota en los procesos de
acreditación. Esta cultura también requiere la aceptación de la evaluación como
mecanismo permanente para el desarrollo de las instituciones educativa y el consecuente
impacto en la asistencia prestada.
La cultura d la evaluación es un conjunto de mecanismos para vencer la inercia. Los
académicos se han autoasigando, en algunos casos, la condición de élites sociales. Sin
embargo, y a pesar de ello, los principios que promulgan no siempre van de la mano con los
que practican. Entre algunos elementos que pueden haber influído en el deteriodo de la
concepción y respeto social hacia la Universidad, se cuentan los siguientes:
El desarrollo de una cultura institucional para el cambio debe en
alguna medida incorporara elementos dentro de la evaluación que permitan valorar lo antes
mencionado. Por otra parte, la institución debe tener mecanismos institucionales (normas
y regulaciones) que introduzca incentivos en los cuales se establezcan premios y castigos,
razón por la cual es indispensable que estos mecanismos formen parte de un programa
integral de evaluación institucional que ponga énfasis en los incentivos positivos. Es
importante que surja una tensión que promueva la evaluación y en la que se administren
adecuadamente los medios.
La evaluación, concebida como el vehículo que nos pone en le camino de la calidad, y no
como un objetivo de juzgamiento, tiene como meta alcanzar la excelencia de los procesos,
bienes o servicios que se produzcan en cualquier actividad humana y contribuye por lo
tanto al control de calidad.
La evaluación esta en relación con aspectos físicos, con recursos humanos, con la
organización de las labores propias, por lo que debe responder a un ejercicio de
planeación completo.
En el caso que nos ocupa, las estrategias y métodos de la evaluación deben responder a
niveles o aspectos específicos: evaluación del proceso de enseñanza/aprendizaje, de
profesores, de rendimiento escolar, de competencia clínica, de formación profesional. Y
cada uno de estos debe, a su vez, desglosarse de acuerdo a las necesidades para lograr que
cada elemento esté debidamente identificado en sus debilidades y fortalezas con el
propósito de subsanar las primeras y fomentar las segundas.
La evaluación debe ser vista como un proceso que conduce a la acreditación institucional
y que debe caminar de la mano con los cambios en la cultura institucional, la cual debe
orientarse hacia la transformación de las instituciones.
La acreditación, según se ha dicho, es un sistema de supervisión integral de las
instituciones de educación superior que se realiza mediante diversos mecanismos de
evaluación periódica de desempeño que cubren las variables más significativas del
desarrollo del proyecto institucional de estas entidades: infraestructura física,
equipamiento, recursos económicos y financieros, recursos para la docencia (bibliotecas,
laboratorios, talleres, equipos computacionales), cuerpo académico, estudiantes,
servicios, investigación y extensión, entre otros.
Se está consciente de que el significado que las leyes otorgan habitualmente al concepto
"acreditación" no coincide con el estudio en que la comunidad académica, la
acreditación de instituciones formadoras de recursos humanos en salud incluyen
habitualmente las siguientes características:
- proceso voluntario
- de duración permanente
- participativo y abierto a todos los sectores relacionados
- que se aplica a instituciones o programas
- conducido por organismos amplios y representativos
- que tiene un múltiple objeto:
hacer a las instituciones responsables de las metas fijadas en sus declaraciones de visión y objetivos
evaluar el grado en que las instituciones satisfacen los criterios de evaluación de calidad acordado por las mismas instituciones y apoyar acciones destinadas a mejorar su desempeño
cautelar la fe pública depositada por la comunidad en las instituciones de educación superior
asegurar niveles mínimos de calidad
protege a los usuarios
- que incluye la autoevaluación (como un elemento centrales,) así como la evaluación externa.
Por su parte, en una perspectiva de regulación estatal por lo general se presentan como características de la acreditación las siguientes:
hacer a las instituciones responsables de cumplir con las metas fijadas en sus declaraciones de visión y objetivos,
evaluar el grado en que las instituciones satisfacen los criterios de evaluación de calidad, acordados por las mismas instituciones y apoyar acciones destinadas a mejorar su desempeño
La necesidad actual de mejorar la calidad de los procesos de
evaluación post/titulación y más allá del alumno es consecuencia entre otras cosas de
la cada día más rápida obsolescencia y creciente magnitud de los conocimientos, así
como de la pérdida de la credibilidad de nuestras instituciones educativas ante la
sociedad. En el caso de medicina ella lleva implícita una tradición como propósito ha
sido dar en prospectiva una mejor calidad de atención. Es en esta búsqueda de calidad y
de recuperación de credibilidad en el que se encuentran actualmente inmersas nuestras
instituciones y profesionales de la salud.
La acreditación de los planes de estudio se realiza con el fin de obtener la garantía de
calidad de los médicos que se formen al amparo de este plan. Por su parte, la
certificación de los individuos que han egresado, ya sea como médicos generales o
especialistas, tienen el fin de garantizar a la sociedad que los servicios que estas
personas les proporcionen están fundamentados en los conocimientos y destrezas no sólo
básicos de la profesión sino, además, en los que se han ido incorporando con los
avances más recientes. Sobre estas bases podemos ver que estos procesos tienen
repercusión en los ámbitos nacional e internacional.
A nivel nacional, la acreditación de instituciones y planes de estudio permitirá
retroalimentar de manera continua a las escuelas, buscando que éstas a su vez constituyan
programas de desarrollo institucional permanentes en beneficio de sus alumnos y
profesores.
La certificación y recertificación en algunos países puede ser utilizada para la
implementación de programas de educación continua y para retroinformar a las
instituciones educativas acerca del comportamiento profesional de sus egresados, en
función de las necesidades reales de atención. Por otra parte, puede dar evidencias a
los servicios de salud sobre el desempeño en la práctica profesional, lo mismo que puede
influir en la oferta de profesionales a nivel de los servicios de salud.
Se debe analizar las experiencias internacionales como fuente de conocimientos para la
generación de los estándares de desempeño y, por lo tanto, de modelos congruentes con
las realidades nacionales.
Contar con procesos equivalentes que permitan la actualización permanente de los
profesionales y el desarrollo continuo de las escuelas o facultades de medicina,
constituye una perspectiva importante en la Región.
La considerable variedad que hay de un país a otro y de un sistema a otro respecto a los
cuatro atributos principales de la evaluación, a saber: propósito, marco, foco y
procedimientos, pueden explicarse de diferentes maneras. No hay duda que algunas de las
diferencias principales se relacionan con diferencias también entre las sociedades en
cuanto a varias dimensiones importantes. Por ejemplo, en las sociedades que son
relativamente elitistas y tienen estructuras de clases diferenciadas, estas
características se reflejan en sus estructuras universitarias (bajo niveles de acceso,
acento en la formación de líderes sociales, sistemas unitarios más bien que altamente
diferenciados y dispersos, una sola norma para la universidad y un solo concepto de ella,
alta prioridad dada a la investigación, entre otras). Estas características, por lo
tanto, se reflejan por extensión en el sistema de regulación. Los atributos serían:
fuerte acento en la equivalencia de los grados calificados, uso de juicios diferenciales
sobre la calidad, comparación pública entre instituciones agrupadas según prestigio, y
asignación de los recursos por medio de un efecto paradójico (al tomar fondos de los
más débiles y darlos a los ricos o los "mejores" en lugar de usar la
evaluación desde el punto de vista del desarrollo con el fin de ayudar a mejorar todas
las instituciones o programas).
La segunda explicación importante está orientada a precisar donde reside el poder en el
sistema. Con respecto a esta cuestión que tiene mucha relevancia, se llama la atención a
enormes diferencias en cuanto al punto donde está asentado el poder, las prerrogativas y
el control en los diferentes sistemas universitarios. En los sistemas donde el poder se
ejerce en el nivel más alto o ejecutivo de la universidad, se origina allí un alto grado
de regulación (y por lo tanto, es la institución y no el gobierno la que desempeña esa
función) con el fin de tomar decisiones de mercado y anticiparse a toda iniciativa del
gobierno para regular. En dichos sistemas, las propias instituciones, grupos de
instituciones vinculadas en asociaciones regionales y grupos de profesionales, evalúan
los departamentos o programas y periódicamente toda la institución. El objetivo es
hacerse presión mutua para mejorar y dar garantía al público de que esa regulación
asegurará el nivel de calidad exigidos por los propósitos enunciados por las
instituciones y por las normas publicadas de los grupos. En contraste con ello, en Europa
y en las universidades latinoamericanas tradicionales, el cuerpo académico ejerce gran
poder y tiene un alto grado de autonomía. Puestos que en los niveles superiores de estas
instituciones no se ejerce mucho poder, ha habido poca presión para que se evalúen los
programas y las instituciones en forma integral. En Europa, el fuerte poder ministerial
que incluye la planificación central y el control legal (tan fuerte que se presumía que
no era necesaria la evaluación post hoc) se ha desplazado desde mediado de los
años 80 cada vez más hacia las instituciones, en la esperanza de que estas establezcan
sistemas de regulación. En América Latina, en muchos casos, ya no es posible apoyar
financieramente estructuras programáticas muy sobredimencionadas y redundantes, que se
han originados tras decenios de autoridad descentralizada del cuerpo académico.
Actualmente aumenta la presión en varios países para que se lleve a cabo la
racionalización y se establezcan sistemas de revisión de los programas y otras formas d
e regulación que sean clínicos, de largo plazo, y orientados al mejoramiento.
Algunas de las variaciones de las formas que adquieren los sistemas de regulación en
diversos países se dan porque a veces hay poca lógica en la correspondencia entre medios
entre medios y fines en el sistema regulador. En esos casos, la naturaleza del sistema se
decide, al menos, inicialmente, por razones políticas o conforme a experiencias
personales o simplemente por que algún otro país usa una forma particular que parece dar
buenos resultados allí. Por su puesto, en muchos casos las decisiones iniciales suelen
evolucionar y convertirse en sistemas más útiles y, generalmente, de mayor alcance a
medida que se adquiere experiencia y el sistema se regula a sí mismo.
Una cuestión adicional es cómo se define la internacionalización en educación y
práctica en salud. Una propuesta al respecto es definir los mecanismos que aseguren que
los estándares internacionales sean incluidos en los currícula de las escuelas de
medicina y en los programas de postgrado de entrenamiento de especialistas y que faciliten
la transición de los estudiantes de medicina y los médicos graduados entre los países,
haciendo de este modo a los médicos una fuerza de trabajo mundial.
Por su puesto también se puede elegir mirar la internacionalización desde un punto de
vista organizacional y focalizado en la colaboración internacional e intercambio de
información acerca de la educación médica
La cuestión esencial de la internacionalización de la educación médica y del
entrenamiento de los médicos es el requerimiento de un conjunto mínimo de estándares de
calidad iguales y adecuados.
Varios informes recientes han descrito la necesidad de cambio e innovaciones radicales en
la estructura y proceso de la educación médica. Se enfatiza prepara a los médicos
conforme a las necesidades y expectativas de la sociedad, con capacidad para enfrentar con
éxito la explosión del conocimiento médico-científico, e inculcarles la capacidad de
dirigir durante toda su vida el proceso de autoaprendizaje para asegurar el entrenamiento
en la nueva información tecnológica y ajustar la educación médica a los cambios en el
sistema de cuidados de la salud.
La evaluación institucional tiene como propósito esencial la
búsqueda de la calidad de la educación médica. Aquella que se desarrolla en el marco de
los procesos de acreditación va más allá del cumplimiento de los requisitos mínimos,
dado que las instituciones acreditadas pueden mostrar o respaldar su credibilidad ante sus
usuarios, la comunidad académica, todas las instituciones vinculadas con el ejercicio de
la salud, de la medicina y de la educación y todas las organizaciones de la sociedad
civil, que tienen y cumplen con estándares que permiten demostrar su calidad en los
servicios ofrecidos.
La acreditación se logrará a través de un proceso en el que se desarrollan múltiples
actividades de autoevaluación y verificación, que de acuerdo con la experiencia de
diferentes países concluye cuando una instancia competente constata socialmente el
cumplimiento de los estándares de calidad.
El debate que sigue pretende colaborar en la formulación de algunos aspectos que permitan
fortalecer la evaluación institucional y la acreditación en los diferentes países.
Se espera con ello apoyar el trabajo realizado, el interés y compromiso de diferentes
organizaciones par a avanzar en la búsqueda e impulso de transformaciones que permitan el
mejoramiento continuo de las instituciones educativas y de salud, de sus productos y de la
prestación de servicios que les son propios.
C. EVALUACIÓN INSTITUCIONAL Y ACREDITACIÓN
En varios países se están desarrollando intentos para lograr la
acreditación de las Facultades o Escuelas de Medicina. En muchos países estos están
asociados a las prácticas de evaluación que conducen a la construcción de un proceso
permanente de transformación para llegar a obtener estándares de calidad.
Esto supone un cambio en la orientación de los propósitos de la evaluación, desde
aquellos con un carácter vertical, cuantitativo, esporádico y que persiguen establecer
rangos numéricos y de puntaje, hasta la incorporación de un nuevo paradigma donde lo
cualitativo, la introducción de multiplicidad de métodos de investigación disponibles,
lo permanente, lo participativo, el sentido deliberado de la acción y la voluntad de
cambio, orientan la evaluación hacia un conocimiento más significativo para el
mejoramiento de la institución que pueda ser efectivamente apropiado por la comunidad
académica y la sociedad.
En este contexto adquiere presencia legítima la acreditación, donde se demuestra el
compromiso por parte de las instituciones para lograr el cumplimiento de estándares de
calidad, asumidos como temporales y dinámicos, que van fijando nuevos escenarios para el
desarrollo de, las instituciones.
Diferentes son las iniciativas que se han organizado y que han dado lugar a un conjunto de
variadas propuestas que presentan líneas de acción sobre aspectos pertinentes
relacionados con el "que" se acredita, los mecanismos, los propósitos y cuál
es el organismo acreditador.
Para el efecto, las diferentes propuestas privilegian determinadas variables, definen
múltiples procedimientos y determinan variadas instancias acreditadoras, pero con el
denominador común de apoyar el mejoramiento cualitativo de la formación del médico.
El interés y la dirección por la acreditación se muestra con la participación directa
de instituciones de carácter oficial y privado, servicios de salud, colegios médicos,
federaciones y asociaciones de facultades de medicina y educación médica, asociaciones
de rectores, docentes, estudiantes, residentes, sociedades científicas, sindicatos y
federaciones nacionales de médicos y de la salud, asociaciones y organismos
internacionales, de tal forma, que se revitaliza el interés por la acreditación
respetando las realidades de cada país.
Como principios indispensables de los procesos de acreditación, se destacan los
siguientes:
III. CERTIFICACIÓN Y RECERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
Ante las múltiples causas, ligadas a los problemas de calidad en
relación con la práctica y la educación en salud, sería importante definir líneas
políticas generales que consideren intervenciones sobre puntos críticos favorecedores de
su transformación. En este sentido, las medidas han de enfocarse, por un lado, a la
transformación de los problemas y, por otro, a la generación de mecanismos concretos que
permitan mantener los problemas "solucionados"; esto es, en estado de cambio
permanente, toda vez que se logre incidir en las causas que contribuyen a su existencia.
Para que estas intervenciones tengan una validez real y objetiva, los elementos que se
plantean han de facilitar el desarrollo de procesos integrales y de carácter colectivo en
su más amplia acepción, pues los problemas relacionados con la calidad están ligados a
los conocimientos, las actitudes y las prácticas del individuo, así como del equipo de
salud y engloban a toda la sociedad.
Una formación de recursos humanos con alto nivel de excelencia ética, científico y
profesional, así como una buena práctica profesional, permitirán una mejor
contribución al bienestar social.
Se reconoce que los países propugnan por programas de calidad en los servicios de salud,
que éstos son procesos complementarios pero bien diferenciados de los procesos de
acreditación de las instituciones formadoras y de los programas formativos. Se asume,
además, que la certificación y recertificación de profesionales en algunos países
forman parte de este conjunto de estrategias tendientes a estimular la calidad en el
trabajo profesional.
En este sentido, la certificación y recertificación forman parte de un proceso de
complejidad creciente en el desempeño laboral de los profesionales, en y para la
sociedad, en el cual se confrontan intereses, reconociendo en su origen aspectos éticos,
jurídicos, sociales, políticos, profesionales, tecnológicos y económicos que inciden
en la calidad de los servicios prestados a la comunidad. Vale mencionar que la
certificación y recertificación forman parte de lo que pudiera representar una respuesta
estatal, social, participativa, de carácter integral, a los problemas relacionados con la
calidad de los servicios prestados a la comunidad.
El éxito de estos procesos se basa en la participación consciente y colectiva de los
actores sociales vinculados con la salud y en la generación e implantación de mecanismos
para la toma de decisiones de manera objetiva y basada en el consenso.
En síntesis, el desarrollo de la salud requiere plantear elementos dinamizadores,
novedosos, con incidencia en los múltiples factores relacionados con los problemas de
calidad, que involucren la acreditación de todos los grupos los profesionales y técnicos
de salud, en la cual se considere la participación de múltiples actores y sectores
sociales.
En el caso de la recertificación, además, es necesario vincular los aspectos económicos
y de productividad, al igual que las consideraciones de carácter técnico y tecnológicos
que son requeridos para el buen desempeño profesional en lo individual y en lo colectivo,
y así incorporar los nuevos enfoques.
Estos procesos forman parte del desarrollo del recurso humano que, basado en elementos
concretos, den evidencia de la capacidad de estos recursos, como uno de los recursos
facilitadores de los cambios cualitativos y cuantitativos en los procesos de trabajo para
la salud.
B. PROCESOS DE CERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
La certificación puede ser permanente o temporal, en este
último caso da lugar a lo conocido como proceso de recertificación.
La certificación puede llevarse a cabo en diferentes momentos, al completar los estudios
profesionales para iniciarse en el trabajo, al completar algunos posgrados y al concluir
los diferentes niveles de especialización en el postítulo; siendo la certificación de
los estudios profesionales la que probablemente tiene mayor complejidad entre los
diferentes países.
La habilitación para el trabajo, en algunos países, puede ser con cobertura amplia-total
o con restricciones, lo cual a conllevado a la existencia de niveles de certificación
condicionados o mediatizados por las realidades políticas, económicas, geográficas,
demográficas, sociales, culturales, académicas, gremiales y jurídicas, entre otras, de
los diferentes países. También determinan las metodologías a seguir, la nacionalidad de
los candidatos, la universidad que otorga el título, la existencia de convenios
internacionales firmados por gobiernos o instituciones.
En general este debe ser un proceso que asuman los países luego de un amplio debate, pues
debe conjugar la participación y articulación intersectorial e interinstitucional, así
como de los actores vinculados a los servicios docentes y de salud, las asociaciones y
gremios y los usuarios, producto del cual deben identificarse las formas, es decir el
cómo desarrollarlos de acuerdo al contexto en que cada país se desenvuelve.
La definición de un marco legal que oriente el proceso debe ser de carácter general,
apoyado por las reglamentaciones suficientes y necesarias para lograr un proceso ético,
flexible, transparente e integral, con un nivel de complejidad que permita lograr el
objetivo que se persigue sin que ello represente una tarea burocrática y compleja, y en
esencia debe surgir como producto de un auténtico consenso.
Por la complejidad y multicausalidad de los problemas de calidad, este mecanismo de
regulación o reglamentación, se verá facilitado y apoyado si existen procesos de
acreditación de instituciones formadoras de recursos humanos, así como estrategias que
fortalezcan el concepto y las acciones de docencia-servicio-investigación. Igualmente
requiere de la transformación permanente de los servicios de salud, basada en el cambio
de la cultura institucional.
Los países que adopten la certificación deberán tomar en cuenta las dimensiones,
magnitud, trascendencia, complejidad y prioridad del problema. Teniendo en cuenta las
limitaciones que al respecto tiene el proceso de certificación, consideramos que este
debe ser desarrollado por los países respetando sus realidades específicas; que
instituciones como la OPS pueden y deben jugar un rol facilitador para el intercambio de
las experiencias que se vayan acumulando y que puedan con el tiempo conducir a identificar
elementos comunes, esto adquiere especial valor en el marco de la globalización.
Ahora bien, sean cuales sean las realidades específicas de cada país consideramos que:
C. PROCESO DE RECERTIFICACIÓN DE PROFESIONALES
No obstante que en la mayoría de nuestros países se han desarrollado
múltiples y prolongados debates de amplia participación, no se ha logrado consensos que
hayan permitido formalizar la implementación y desarrollo de estos procesos. Si bien
algunos países de la región, con gran experiencia, como Puerto Rico, Canadá, Estados
Unidos de América y del Caribe Inglés, han renovado su interés por impulsar estos
procesos, en general la experiencia de la mayoría de los otros países en el proceso de recertificación
es heterogénea y abarca un amplia gama de procedimientos. Se le considera un proceso
requerido para contribuir en alguna medida a mantener la calidad de los
profesionales que se desempeñan en los Sistemas Nacionales de Salud de los diferentes
países latinoamericanos. Ahora bien ¿porqué a pesar de lo anterior no se han alcanzado
consensos para su implementación y desarrollo?. Las respuestas son muchas y tienen
relación, entre otras, con la no concordancia de los países para su implementación, con
la eficacia del proceso, con sus aspectos operativos, su factibilidad y su viabilidad
especialmente desde un punto de vista técnico y político.
Hemos dicho que el proceso encuentra su origen en aspectos que van más allá de lo
técnico y tecnológico y que factores como la cultura ética de todos los actores, la
valoración y capacidad de estudio independiente y permanente de los profesionales, el
número y la calidad de las escuelas formadoras y programas, el número de médicos
generales, de médicos especialistas y de otros profesionales, la organización de los
servicios, sus modelos de gestión y atención, así como su distribución geográfica,
pueden dar lugar a situaciones tan disímiles que hagan difícil una estrategia única
para todos los países de la región.
Por otro lado se considera necesario:
Del análisis de las experiencias nacionales, consignadas en diferentes
documentos, se destacan los siguientes aspectos:
La evaluación institucional ha venido paulatinamente a ser incorporada como una actividad
de construcción de conocimiento sobre la realidad y sobre las practicas evaluativas y
educativas, que va adquiriendo un carácter permanente y necesario para los procesos de
planeación y gestión de las actividades académicas, así como también de la práctica
médica y de la capacitación profesional y su incidencia sobre la calidad de los
servicios de salud, abriendo nuevos caminos para las acciones de educación continua. Se
abandonan practicas esporádicas y coyunturales en las cuales la evaluación se realizaba
fundamentalmente cuando se presentaban problemas y con finalidad punitiva y de registro
burocrático de rendimientos.
Actualmente se están elaborando propuestas viables que limiten la práctica de modelos de
gran complejidad que, en su mayoría, hacían en su aplicación actividades inoperantes e
inútiles. Estos modelos han elaborado criterios concretos y significativos de la calidad
de la formación y del ejercicio profesional del médico.
Estas propuestas están creando espacios donde están constantemente presentes elementos
de adaptación a los cambios y coyunturas, internas como externas que inciden sobre la
educación médica y la promoción de la salud de las personas.
Con base en lo anterior, los modelos y metodologías empleadas deben ser flexibles,
abiertos a nuevos mecanismos y procedimientos que permitan superar los paradigmas
centrados en la aplicación instrumental y en la cuantificación.
Se están presentando y aplicando propuestas en el campo de la evaluación institucional
que realizan sus procesos en el marco amplio de la transformación de los sectores de la
educación y la salud. Estas apuntan a la recolección de información significativa y
pertinente a las características de calidad.
Las practicas evaluativas aplicadas hasta el momento han estado centradas sobre
componentes específicos, lo cual relega la evaluación a un ejercicio muy puntual que no
ha tenido impacto sobre los procesos de transformación social.
A partir de las múltiples practicas que se vienen desarrollando en los diferentes
países, la fundamentación teórica es objeto de revisión permanente, lo cual se expresa
en la premisa que orienta la evaluación institucional a asumir un carácter más
integral, donde son evaluados los aspectos relativos al cuerpo docente, los estudiantes,
la estructura político y administrativa de las instituciones, el modelo pedagógico
aplicado y su inserción en los sistemas de prestación de servicios.
De una parte se están superando los procesos evaluativos centrados sobre aspectos o
componentes parciales y compartimentados de las instituciones. Se manifiesta la necesidad
de interrelacionar componentes y características con miradas más amplias y sistemáticas
de lo que es el objeto de la evaluación.
La evaluación está mirando el que hacer de las instituciones educativas con referencias
y perspectivas más amplias que determinen su relevancia social, económica, política y
cultural.
De otra parte, no se agota en la evaluación de lo estrictamente académico, lo cual si
bien es muy importante y ha constituido el principio para desarrollar los procesos,
requiere de ampliar el ámbito de lo evaluativo para establecer efectivas practicas de
evaluación y apoyo permanente de los docentes y de los estudiantes en los aspectos de sus
conocimientos y habilidades, comportamiento ético, compromiso social y político, y no
únicamente sobre los aspectos del conocimiento teórico realizados al fin del curso. La
experiencia de algunos países está apuntando a incorporar los elementos que, en doble
vía, complementan y son parte substancial para que se cumplan los propósitos educativos,
requiriéndose desarrollar acciones evaluativas con relación a los procesos y actividades
docente asistenciales, educación continua, contexto interno y externo de las políticas y
programas de prestación de los servicios de salud y seguridad social.
La evaluación se orienta con más énfasis sobre bases metodológicas sólidas
cualitativas y cuantitativas, tales como la definición de criterios comunes, la
autoaplicación de estos criterios, la verificación del cumplimiento de dichos criterios,
a la toma de decisiones con base en sus resultados, el desarrollo de planes de seguimiento
y de reevaluación de las instituciones, que permitan un entendimiento universal y
objetivo de los fenómenos.
La evaluación se incorpora en forma más eficaz a los procesos de regulación y
autorregulación que, por un lado, involucran a la educación superior en general y, por
otro, a las diferentes comunidades educativas en particular.
Se apoya la idea y adquiere una expresión más clara, que la educación debe
autorregularse por medio de mecanismos de acreditación voluntarios (no voluntaristas),
correspondiendo el derecho a la autorregulación, a un principio esencial para acceder a
la calidad y la excelencia académica que le permitirá su reconocimiento profesional y
social. Esta idea lleva a la educación en general y a la educación médica en particular
a valorar la eficacia social de sus acciones frente a la Sociedad y el Estado.
Calidad y evaluación permanente se expresan en una estrecha e indisoluble relación que
permite a las instituciones orientar su acción con base en criterios de calidad
previamente establecidos, así como nuevos que surgen en el mismo proceso como efecto del
análisis y reflexión que se va realizando con base en la información obtenida.
Asumir la evaluación como un proceso permanente debe llevar a considerar la pertinencia,
la eficacia, equidad y eficiencia en la búsqueda de la transformación que provoquen
impactos en todos los sectores que participan y se benefician de los programas y
servicios.
Los cambios durante el proceso deben ser evaluados con relación a su costo beneficio con
el propósito de comprometer a los entes financiadores de la educación y la salud. Es
decir, que las propuestas de acción deben orientarse hacia la producción de cambios
viables y factibles con metas realistas de acuerdo con las especifidades de desarrollo de
cada institución. Por lo tanto, los impactos serán de diferente magnitud, pero lo
importante es que ellos se estén dando y sean apropiados por la comunidad académica y
demás participantes del proceso. Es ahí cuando se logra la efectiva participación y la
evaluación deja de ser una actividad meramente formal y esporádica con carácter de
fiscalización y con exclusivos propósitos punitivos.
Estos mismos criterios se aplican en los procesos de autoevaluación de los servicios, la
cual ha implicado la participación de diversos actores sociales. Por otro lado vale
mencionar que en los actuales procesos de autoevaluación de las instituciones formadoras,
la participación de los servicios es incipiente.
Las consideraciones precedentes indican que la evaluación de instituciones y
profesionales y sus proyecciones hacia la acreditación y recertificación,
respectivamente, constituyen en este momento procesos estratégicos de valor para el
desarrollo de la práctica y la educación médica en la región. No obstante, es
necesario tomar en cuenta las posibles polaridades que pueden surgir en el curso de su
implementación en las distintas realidades nacionales. Entre las más importantes
señalamos las siguientes:
En lo que concierne a la Acreditación:
Autoregulación vs heteroregulación. En la más pura tradición universitaria, el
concepto de autonomía aún prevalente es muy compatible con la noción de
autoregulación. Este sentimiento puede crear tensiones con las tendencias emergentes de
regulación por parte del Estado, en aquellas sociedades en las cuales la ingerencia
estatal no ha sido una tradición. Es conveniente, por tanto, promover la noción de que
ambas modalidades de regulación son complementarias y sumativas, sí el fin último de
estos procesos se orienta no a la distribución del poder entre las partes involucradas,
sino al resultado social que se persigue con los mecanismos regulatorios.
Autoevaluación vs evaluación externa. En los años recientes, los esfuerzos de
acreditación institucional en los campos de la educación médica y de la educación en
salud pública han insistido en la importancia de combinar la autoevaluación con la
"evaluación externa". Es de hacer notar, sin embargo, que la llamada
evaluación externa no es más que la aplicación de pares de criterios definidos
colectivamente por la academia. Una evaluación genuinamente externa, en la que estén
representados además de los formadores, los empleadores del producto y los usuarios del
sistema educacional, puede permitir esfuerzos conjugados evaluativos orientados al
desarrollo institucional y a la mejoría de la calidad de los servicios que tales
instituciones ofrecen.
En lo que se refiere a la recertificación;
Educación continua abierta vs educación continua específica e intencionada. Para
propósitos de evaluación del desempeño profesional, parece no haber desacuerdo en el
papel que tiene la educación continua; donde persiste la falta de consenso es en la
tipificación de los contenidos de dicha educación continua. Con otras palabras, hay
diferencias entre acreditar cursos sobre cualquier área de la práctica médica, frente
al reconocimiento de aquellas áreas temáticas que sean fundamentales tanto para el
desempeño profesional individual como para las necesidades sociales o poblacionales a las
que debe dar respuesta.
Evaluación del desempeño: quién vs qué vs cómo. Uno de los puntos de mayor
controversia en el campo de la recertificación es el relativo a la consideración o no de
evaluaciones del desempeño. Como ha sido especificado antes, las alternativas a la
evaluación que se ofrece son varias. No obstante, en las sociedades donde se acepta la
posibilidad de la evaluación profesional, la disputa se centra en quién debe evaluar, en
qué se debe evaluar, y en cómo deberían ser evaluados los profesionales en cuestión.
En el campo de la acreditación y de la recertificación es pertinente notar, por último,
la importancia que se le está dando a la educación generalista y a la revalorización
del médico general. Para este fin, la formación, la educación continua y la
especialización constituyen valiosas herramientas debiendo cuidarse además el efecto
negativo que ejerce el hecho que los especialistas que no se recertifiquen puedan seguir
ejerciendo como médicos generales.
Las perspectivas futuras de la evaluación y acreditación institucional y de los procesos
de certificación y recertificación, requieren de una noción prospectiva de la salud, de
la educación, del trabajo y de la ciencia. para ello se ha iniciado un análisis de la
plataforma actual a partir de la cual se desarrollan estos procesos y así con base en el
pasado y el presente, conocer su historia, proyectarse al futuro y poder construir los
caminos entre el presente y la proyección que queremos alcanzar en la búsqueda del
bienestar social. Un planteamiento preliminar de una visión factible de lo que deseamos
alcanzar en un horizonte amplio, por ejemplo 15-20 años, se esboza en el Anexo 2.
Estos elementos radican en tener muy claro qué es lo que deseamos transformar y qué es
lo que deseamos preservar. ¿Queremos cambios radicales? ¿Queremos cambiar todo para que
todo permanezca igual? ¿Queremos conservar más que preservar porque es más cómodo?
Habría que lograr un acuerdo en lo que identificamos como nuestros fines – las
metas, objetivos o misión de nuestra tarea – y que estos fines sean congruentes con
nuestros principios – a los que consideramos como valores que se deben preservar para
asegurar el cumplimiento de nuestros fines. Dentro de estos valores se considera como
primordial, el bienestar social que trae aparejado o conjunto la ética, la justicia, la
equidad, la participación activa de todos los actores involucrados, accesibilidad, la
transparencia, la confianza, la responsabilidad y corresponsabilidad y la calidad entre
otros. Los elementos anteriores también pueden ser contribuyentes o apreciados como
estrategias para lograr los fines. Por ejemplo la activa participación de todos reviste
un valor que a su vez representa una estrategia que está basada en los consensos y que
dicha actividad tenga un significado para los participantes.